河南国医学院学生保留入学资格申请表

姓名

性别

学号

身份 证号

学院

班级

专业

家庭 住址

邮编

联系 方式

申请保留入学资格时间：  20     年     月     日至  20     年     月      日

保留入学资格 原因

申请人：

年     月      日

辅导 员情 况说 明及 意见

辅导员：

年     月      日

学院 意见

院领导：               （盖章）

年    月    日

教 务 处 意 见

处长：

年    月   日

学籍

管理

员

经办人：

年    月   日

证明材料粘贴处